[서식 1호] 기관/본인 작성

접수번호	*기재하지 마세요	유 형	□ 신규지원 □ 기지원 대상자
분 야	□ 예술 □ 체육	세부분야	*예) 육상, 바이올린 등
신청기관	* 기관 신청 시 작성	기관연락처	* 기관 신청 시 작성

2026 정인욱학술장학재단 자립준비청년 예체능 인재양성 지원사업 신청서

1. 일반사항

이 름			성 별		남 / 여	사 진
생년월일	(예시. 2002.04.22)		나 이		세
연락처 1	(관계: )		연락처 2		(관계: )
주 소
학력	학교명	학년		전공		특이사항
						* 휴학 여부 등
보호여부	□ 보호중 □ 보호연장 □ 보호종료(자립준비청년) □ 보호 종료 예정 (종료예정일: )
주거형태	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁 □ 쉼터
	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대주택(공공, 국민, 영구 등) □ 친척집거주 □기타 ( )
경제활동	□ 학생 □ 아르바이트 □ 취업훈련 및 준비 □ 직장인 □ 자영업 □ 기타( )
보호구분	□ 기초생활수급 (□ 생계급여일반 □ 생계급여조건부 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 □ 보장시설) □ 차상위 □ 일반

2. 재능사항

수상경력	일자	대회명		대회범위		수상내역		주최기관		증빙서류
	2025.10.	전국체전 대회		전국		은메달		대한체육회		O
자격증	취득일	자격증명				등록번호		발급기관		증빙서류
	2025.10.							대한체육회		O
타 기관 지원현황 ※재능분야 관련된 지원 기입	지원기관		지원기간			지원내역			지원금액(원)
지원 필요성	지원이 필요한 이유를 구체적으로 기술
장래희망					롤모델 (멘토)
본인은 본 지원서를 사실에 입각하여 작성하였으며, 2026 정인욱학술장학재단 예체능 인재양성 지원사업에 신청합니다. 2026 년 월 일 지원자(성명): (서명 또는 인) 작성인(성명): (서명 또는 인) 지원자의 관계:

[서식 2호] 본인 작성

정인욱학술장학재단 자립준비청년 예체능 인재양성 지원사업 자기소개서

이 름		생년월일
분 야	□ 예술 □ 체육	세부분야	예) 축구, 테니스, 바이올린

1. 간단한 자기소개와 본 지원사업에 지원하는 이유를 작성해주세요.

2. 지금까지의 경험 속에 가장 기억에 남는 경험(힘들었거나 감동적인 경험)을 간단히 쓰고, 그 경험이 나에게 어떤 영향을 주었는지 작성해주세요.

3. 앞으로의 진로 계획 및 장학금 활용계획을 구체적으로 작성해주세요.

예) 사용 시기, 사용처, 사용금액 등 명확하게 작성

[서식 3호] 기관/본인 작성

장학금 사용 계획서

이름		생년월일
분야	□ 예술 □ 체육	세부분야	예) 축구, 테니스, 바이올린
지원요청 기간	*월단위로 기입	신청금액	*최대 800만원
기관명	예) 초록우산 00지역본	담당자

1. 목표 수립

목 표	세부 활동 계획	기간/총회기/간격	활용자원
[목표】 한국체육대학교 진학	•주2회 OOO(종목) 학원연계 등	2026.3.1.~12.31 10개월 / 주 2회	OOO 학원
[목표】 서울 배구단 입단
[목표】 시도대회 3위 이내 입상

2. 세부 사용 계획

항 목	세부항목	산출근거	금액(원)	(예상)지출시기
전문교육과정 연계	예) 학원비, 레슨비,	000,000원* 0개월
	입학금, 등록금 등	1분기 등록금
교재, 교구 지원	예) 교재, 학용품, 악기, 악보, 운동복, 의상비
	작품 제작비 등	의상, 연출, 기획비
재능계발장소 연계	예) 연습실, 전지훈련비	000,000원*0회
	체력단련실. 기숙사 등
대회참가 지원	예) 대회참가비,	2회 (7월 ,10월 대회)참가
	콩쿠르 반주비 등
체력증진비 (체육 분야만 해당)	예) 체력증진비	000,000원*0개월
기타보조비	예) 시험응시, 자격증취득비 등	2회 (7월 ,10월 대회) AAA 시험 응시
총 계

【작성방법】

○ 목표: 구체적이고 실제적인 계획 수립(사용계획 근거이자 평가 기준)

○ 세부 활동 계획: 목표 실행을 위한 실천 가능한 구체적 방법 기술

【유의사항】

○ 금액과 산출근거를 명확히 작성

○ 예산수립 참고

- 교재 교구 지원: 총 장학금액의 50% 이내

- 재능계발장소 연계: 기숙사비는 200만원 한도 내

- 체력증진비: 월 최대 10만원 이내 (체육 분야만 해당)

- 기타보조비: 총 장학금액의 10% 이내 수립 가능

○ 항목 및 세부항목의 내용의 충실도에 따라 사례 선정

[서식 4호] 추천인 작성

정인욱학술장학재단 자립준비청년 예체능 인재양성 지원사업 추천서

이 름		생년월일
분야	□ 예술 □ 체육	세부분야	예) 축구, 테니스, 바이올린

추천사유	* 신청인을 추천하는 이유를 객관적 사실에 근거하여 정확하게 기술합니다. ‣ 신청인의 재능계발 및 발전 과정, 성장을 위해 신청인에게 필요한 점 ‣ 지원 필요성과 구체적인 추천 소견
추천인 성명		소속(직책)		연락처
본인은 이 추천서를 작성함에 있어, 사실에 입각한 내용만을 정확하게 작성하였음을 확인하며, 위 사항에 대해 확인 및 서약합니다. 2026년 월 일 추천인 성명: (서명 또는 인)

〔

2026 정인욱학술장학재단 자립준비청년 예체능 인재양성지원사업

추천을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집 항목		수집·이용 목적	보유·이용기간
필수	(추천인) 이름, 소속, 직책, 연락처, 추천 사유	신청 자격 확인 및 선발	사업 종료 후 1년
	※ 귀하는 동의를 거부할 수 있으나, 거부하시는 경우 추천 의사는 반영되지 않습니다.

☞ (필수) 개인정보 수집·이용에    □ 동의	□ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 항목		제공 목적	보유·이용기간
정인욱 학술장학재단 (후원사)	필수	(추천인) 이름, 소속, 직책, 연락처, 추천사유	신청 자격 확인 및 선발	사업 종료 후 1년
		※ 귀하는 동의를 거부할 수 있으나, 거부하시는 경우 추천 의사는 반영되지 않습니다.

☞ (필수) 개인정보 제3자 제공에    □ 동의   □ 미동의

2026년     월     일

본인 성명	(서명 또는 인)

사회복지법인 어린이재단 귀중

서식 4-1〕 추천인 작성

[서식5] 개인

정인욱학술장학재단 예체능 인재양성 지원사업 참여 신청을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집 항목		수집·이용 목적	보유·이용기간
필수	- (지원자) 이름, 성별, 생년월일, 나이, 휴대전화번호, 주소, 증명사진, 학교명, 학년, 전공, 지원분야, 세부분야, 수상경력, 자격증, 장래희망, 롤모델(멘토), 자기소개서, 장학금 사용 계획, 기관명(기관 신청 시)	예체능 인재양성 지원사업에 필요한 업무 처리 (접수, 선정, 운영 관리)	사업 종료 후 1년
	- (증빙자료) 주민등록등본, 수상 및 자격 관련 증빙서류 * 주민등록번호가 포함된 서류는 뒷자리를 제거한 후 제출	신청 자격 확인 및 선발	사업 종료 후 1년
	※ 귀하는 동의를 거부할 수 있으나, 거부하시는 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ (필수) 개인정보 수집·이용에	□ 동의	□ 미동의

□ 민감정보 수집·이용 내역

수집 항목		수집·이용 목적	보유·이용기간
필수	- (생활·경제상황) 보호여부, 주거형태, 경제활동, 보호구분 - (아동상황) 타 기관 지원현황, 지원 필요성	예체능 인재 지원사업에 필요한 업무 처리 (접수, 선정, 운영 관리)	사업 종료 후 1년
	※ 귀하는 동의를 거부할 수 있으나, 거부하시는 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ (필수) 민감정보 수집·이용에	□ 동의	□ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 항목		제공 목적	보유·이용기간
정인욱 학술장학재단 (후원사)	필수	- (지원자) 이름, 성별, 생년월일, 나이, 휴대전화번호, 주소, 증명사진, 학교명, 학년, 전공, 지원분야, 세부분야, 수상경력, 자격증, 장래희망, 롤모델(멘토), 자기소개서, 장학금 사용 계획	신청 자격 확인 및 선발	사업 종료 후 1년
		※ 귀하는 동의를 거부할 수 있으나, 거부하시는 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ (필수) 개인정보 제3자 제공에	□ 동의	□ 미동의

□ 민감정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 항목		제공 목적	보유·이용기간
정인욱 학술장학재단 (후원사)	필수	- (생활·경제상황) 보호여부, 주거형태, 경제활동, 보호구분 - (아동상황) 타 기관 지원현황, 지원 필요성	신청 자격 확인 및 선발	사업 종료 후 1년
		※ 귀하는 동의를 거부할 수 있으나, 거부하시는 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

☞ (필수) 민감정보 제3자 제공에	□ 동의	□ 미동의

2026년     월     일

본인 성명	(서명 또는 인)

사회복지법인 어린이재단 귀중

정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서(지원자 작성용)